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安徽省黄山市人民政府办公厅


关于印发《黄山市城镇职工基本医疗保险诊疗项目及支付标准管理暂行办法》的通知

黄政办〔2001〕17号

各区、县人民政府，黄山管委会，市政府各部门、各直属机构：
经市政府研究同意，现将《黄山市城镇职工基本医疗保险诊疗项目及支付标准管理暂行办法》印发给你们，请结合实际，认真贯彻执行。

黄山市人民政府办公厅
二○○一年七月六日


黄山市城镇职工基本医疗保险诊疗项目及支付标准管理暂行办法


为加强城镇职工基本医疗保险基金的支出管理，根据劳动和社会保障部、国家发展计划委员会、财政部、卫生部、国家中医药管理局《关于印发城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、 医疗服务设施范围和支付标准的意见的通知》（劳社部发〔1999〕22号）和省劳动厅、计 划委 员会、物价局、财政厅、卫生厅皖劳字〔1999〕89号文件关于基本医疗保险诊疗项目管理等内容，结合本市实际，制定本暂行办法。
第一条 基本医疗保险诊疗项目是指符合以下条件的各种医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行诊断、治疗项目：
（一）临床诊疗必需安全有效、费用适宜的诊疗项目；
（二）由物价部门制定了收费标准的诊疗项目；
（三）由定点医疗机构为参保人员提供的定点医疗服务范围内的诊疗项目。
第二条 基本医疗保险诊疗项目通过制定基本医疗保险诊疗项目范围和目录及支付标准进行管理。
基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目，主要是一些非临床诊疗必需、效果不确定的诊疗 项目以及属于特需医疗服务的诊疗项目。
基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目，主要是一些临床诊疗必需、效果确定但容易滥用或费用昂贵的诊疗项目。
第三条 基本医疗保险诊疗项目范围。
（一）基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围：
1、服务项目类
⑴挂号费、院外会诊费、病历工本费等。
⑵出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务。
2、非疾病治疗项目类
⑴各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等。
⑵各种减肥、增胖、增高项目等。
⑶各种健康体检、婚检、出境体检。
⑷各种预防、保健性的诊疗项目。
⑸各种医疗咨询、医疗鉴定。
3、诊疗设备及医用材料类
⑴立体定向放射装置（γ-刀、χ-刀）、应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。
⑵眼镜、义齿、义肢、义眼、助听器等康复性器具。
⑶各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。
⑷各种检测治疗仪器、听诊器、血压计、牵引带、拐杖、皮（钢）背甲、腰围药枕、药垫、冷热敷袋。
⑸省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。
4、治疗项目类
⑴各类器官或组织移植的器官源或组织源。
⑵除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植。
⑶近视眼矫形术。
⑷气功疗法、音乐疗法、保健性营养疗法、体疗、健身项目、磁疗等辅助性治疗项目。
5、其他项目类
⑴各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目。
⑵各种科研性、临床验证性的诊疗项目。
（二）基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围：
1、诊疗设备及医用材料类
⑴应用-χ射线计算机体层摄影装置（CT）、心脏及血管造影χ线机（含数字减影设备）、核磁共振成像装置（MRI）、单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）、彩色多普勒仪、医疗直线加速器等大型医疗设备进行检查、治疗项目。
　 ⑵体外震波碎石治疗、高压氧治疗。
⑶心脏起搏器、人工关节、人工晶体、血管支架等体内置换的人工器官、体内置放材料。
⑷省物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料。
2、治疗项目类
⑴血液透析、腹膜透析。
⑵肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植。
⑶心脏激光打孔、心脏射频消融、抗肿瘤免疫疗法和快中子治疗项目。
第四条 基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目个人自付标准。
（一）检查项目：
应用-χ射线计算机体层摄影装置（CT）、心脏及血管造影χ线机（含数字减影设备）、核磁共振成像装置（MRI）、单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）、彩超、24小时动态心电图、彩色多普勒仪等其他单项收费每次超过100元的检查项目，检查结果为阴性个人自付50%、阳性个人自付20%，重复检查个人自付50%，以上检查所发生的费用均单独列帐管理，个人承担一定比例后，由基本医疗保险统筹基金支付。
（二）治疗项目及医用材料类：
1、体外震波碎石治疗、高压氧治疗个人自付30%。
2、心脏激光打孔、心脏射频消融、抗肿瘤免疫疗法和快中子治疗等项目个人自付40%。
3、血液透析、腹膜透析个人自付20%。
4、因手术需要应用血管内导管、血管内支架等一次性医用材料费个人自付30%。
5、因病情需要进行肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植，移植过程中的住院治疗费用个人自付30%。
6、心脏起搏器、人工关节、人工晶体等体内置换的人工器官、体内置换材料均按国产费用核报，个人自付40%，安装过程中的住院治疗费用，个人自付20%。
7、其他单项收费每次超过150元的治疗项目个人自付30%。
以上情况个人承担一定比例的费用后，其余部分再按《黄山市城镇职工基本医疗保险暂行办法》规定的比例支付。
（三）其他：
1、因病情需要输血个人自付50%，其余部分再按《黄山市城镇职工基本医疗保险暂行办法》规定的比例支付。
第五条 基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目的审批管理办法。
　　(一)参保职工需进行第四条第（一）款检查时，需经在聘副主任医师（含）以上人员或科主任填写检查申请单，患者或患者家属签字，方可检查。定点医疗机构应将检查报告单按月汇总报医疗保险经办机构审核。
定点医疗机构要根据病情需要，严格掌握指征和适应症，诊疗检查的阳性率及诊断符合率按国家部颁标准执行，考评定点医疗机构时，所差比率作为结算扣减依据，具体扣减数=所查项目收入×（标准阳性率-实际阳性率）。
　　(二)参保职工需进行第四条第（二）款治疗与安装特殊贵重医用材料时，先经在聘副主任医 师（含）以上人员或科主任提出建议，填写《黄山市城镇职工基本医疗保险特殊治疗审批表》，患者或患者家属签字，由定点医疗机构医保办审核盖章，患者或家属持参保职工病历本、医保证、审批表和相应的化验单原件及复印件到市医疗保险中心审批后进行治疗的方可进入《黄山市城镇职工基本医疗保险暂行办法》规定的比例支付。
第六条 对于基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目，由市劳动保障部门结合区域卫生规划、医院级别与专科特点、临床适应症、医疗技术人员资格另行制定限定使用办法。
第七条 本暂行办法根据国家基本医疗保险诊疗项目范围的调整及安徽省基本医疗保险诊疗项目目录的制定进行适时调整。
第八条 本暂行办法由市劳动保障部门负责解释。
第九条 本暂行办法自发布之日起实施。


关于 政府应对社会风险的主要责任形式——给付一部分社会保障资金是一种财政支出：政府既要履行法定职权，又要承担法定职责，只有在其能够保障社会整体利益、促进实现社会发展目标时，才合理合法：其有权为化解社会风险而给社会成员提供社会保障。“政府的显著特征——拥有全体的社会成员和强制力——使政府在纠正市场失灵方面具有某些明显优势，包括征税权、禁止权、处罚权和交易成本等。”政府最重要的宏观调控权是征税权和发钞权，其应对社会风险主要行使的是征税权及财政支出权。政府应对社会风险的责任与其社会职能紧密相连，并且只有政府能够担当，是政府职能所垄断的责任。“当政府与经济发展关系用法律规范确定下来后，就成为具有广义的经济法律的责任。当政府执行这些法律时，就是在履行政府的经济法律方面的责任。”政府提供社会保障的资金主要来源于税收，而是税收如何支出必须依据预算安排。“法律制度是一种配给制度……反映了社会权力的分配：谁在上层，谁在底层；法律还保证这种社会结构保持稳定或只按同意了的模式改变。”

“政府的法律任务之一是提供确定如何分配因行使公共职能而产生的风险和成本的责任原则。……法律责任的财产费用被分担有两个主要的途径：课责险和自我保险。课责险在潜在的负有责任的人群里进行分担。自我保险涉及将责任的费用转给另一个群体。”政府应对社会风险的责任源自社会公民权的需要，社会学理论关于社会公民权的研究最值得称道。公民权是给予一个共同体的所有成员的一种地位，所有拥有这种地位的成员拥有平等的权利和义务。公民权从民事权发展到政治权、再到社会权，进而指出公民应享有公民权利、政治权利和社会权利。社会权是指通过国家对经济生活的积极介入而保障的某种权利，包括劳动保障权、休息权、生存权、受教育权等，是享受少量经济和安全的福利、充分分享社会遗产和按照社会中通行的标准而生活的权利，对应的实现制度是教育系统和社会服务。

社会权要求公权力积极干预，为公权力划定其应该做的范围，并要求建立某种福利制度，并提供各种必要的服务，使得人们能够享有符合人性尊严的最起码生活条件。社会保障法包括社会救济法、社会保险法和社会福利法三个方面：前两部分保护社会成员的生存权，后两部分保护社会成员的发展权。社会权的概念本身具有不确定性，一般作为政府的法定作为义务来确定。国家义务确定后，其提供的必要保障都是以一定的财政资金为基础的。因此，社会公民权的实现，意味着政府承担了支出财政资金的责任，而财政资金大多数通过税收的方式筹集，即由纳税人让渡部分财产权的方式来实现。社会权往往对应着一定的政府责任，因此，需要对政府责任的履行作出判断。社会基本权所追求的价值是实质平等，是一种积极权利，需要政府履行相应的义务才能得到实现。从这个意义上说，政府应对社会风险的责任源自社会公民权，恰如其分。根据社会公民权的理念，“福利权被认为可提供参与社会活动的基本机会，其途径是保障所有社会成员享有最低水平的权利资格，所以，社会公民权在考量国家福利提供的观念基础和评价国家在社会保障方面的作用方面是个有用的概念”。

社会公民权应当保证全体社会成员最低水平的经济财富和社会保障。通过建立社会保障制度，国家从法律上、经济上为其社会成员的基本生活需求乃至不断发展提供相应的物质保障。社会保障是通过预先防范和即时化解社会风险来发挥其促进经济与社会稳定发展的功能的。国际劳工组织也反复强调，各国政府应尽可能地实行强制性社会保障，实行社会援助，对全体社会成员提供医疗照顾。国际劳工组织1952年通过《社会保障[最低标准]公约》，规定社会保障制度覆盖风险及其补助；1962年通过《社会保障同等待遇公约》，规定凡批准公约的国家均承担义务，对其在领土上已批准该公约的任何其他会员国的国民给予与本国国民依法应有的各种社会保障同等的待遇；1982年通过《维护社会保障权利公约》，规定维护社会保障权利的范围，并提供了国际协调的示范性协议。社会保障旨在保障社会成员在遭遇社会风险时，能够从国家和社会获得必要的帮助、补偿和安全保障，不至于生活无着。

社会权是享受健康、文化的生活而不仅限于最低限度的权利。因此，现代国家的政府最重要的法定职责就是公权力对公民的生存权及享受健康、文化生活的积极保护义务。风险社会中，财富的社会生产系统伴随着风险的社会生产，社会公民权的实现，依赖于政府承担积极的社会风险的应对责任。当前的后工业社会是一个风险社会，风险的表现形式多样，覆盖面广泛、具有不确定性、宏观性和隐蔽性。现代性总是涉及风险观念，而风险来源于决定，即人类的任何一种行动和决定都在制造风险。风险社会的风险不仅有外来的，而且有来自于人类自身的，甚至包括人类的每一个决定、每一种选择和每一次行动。风险社会中的风险是“被制造出来的风险”，即“由我们不断发展的知识对这个世界的影响所产生的风险，是人们没有多少历史经验的情况下所产生的风险”。

北安法院孙浩